最近看到最多的是医疗反腐的报道。
(资料图)
一直犹豫要不要聊这个话题。但一想到，人生在世，除了死亡和纳税，诸事无常。随着我们年岁渐长，父母也渐老，总有一天，医疗会成为每个家庭的支出重项。家里有 60 岁以上老人的朋友，感受应该尤其深。
考虑再三，还是觉得这个话题应该聊一聊。
民生政策，和我们的现在及未来息息相关，掩耳盗铃或是盲目看空看多，不是好办法，偏听偏信一家之言，也不是好事。我整理一下自己的观点，欢迎留言交流。
一
医疗反腐，政策上，整治的重点是“对生产、供应、销售、使用、报销环节以及那些涉嫌违规行为的关键少数展开系统治理。”
医药的销售一直是灰色地带。据 Wind 数据，2022 年 A 股制药板块旗下，在化学制药、中药、生物制品三大类中的有 287 家公司，销售费用总计，2313.89 亿元。年营收破亿的制药企业有 276 家，其中 127 家，也就是 46%，销售费用占营业收入的比例超过了三分之一，前三名分别是，亚虹医药 558.85%、迈威生物 283.20%、盟科药业 171.18%。
医疗系统治理意味着什么？参考咱们熟悉的产业，一众互联网大厂为啥要自己造轮子自己做操作系统做芯片，一众餐饮品牌为啥要布局自己的供应链。
因为从供应链的角度看，上游所有的成本，例如原材料、运输、销售，最终都会体现在产品价格上。上游如果受制于人，下游只能选择被动接受。回来看医药成本，单销售这一项，就意味着，如果啥都不做，我们买 30 块钱的药，至少 10 块钱是销售成本。
这次医疗反腐的目的，我们和前几年的动作放在一起看，很清晰了，昭然若揭：
2017 年，要求各级各类公立医院，全部取消药品加成，减低药价成本。
2018 年以来，推进药品和高值医用耗材的带量集中采购。比如心内科的冠脉支架，骨科的人工髋关节，药品集中采购后平均降幅 52%。之前集中采购，还流传出“砍价”视频，转发点赞很高，当时还刷屏了，应该不少人看过。
2020 年，“惠民保”全国28 个省区市铺开。2021 年年末1.4 亿人次参保。
2022 年，全国医保基金收支平衡，略有结余，但一些统筹地区基金运行压力较大，个别地区甚至出现当期赤字。
2023 年，医保个人账户改革，个人账户的钱部分放入统筹基金池，“共济保障”。
本质，都是为了系统性地降低医疗成本，从支出和收入两方面，尽量不让全国医保基金赤字。以亿为单位的退休职工数，乘上每年的医保费用，是财政的一笔大支出，一旦亏空，口子可能越拉越大。
因为背后更深层的关键问题是人口。
二
为什么说是人口。这么想，医疗成本调整，影响最大的人群是什么？
是 60 岁及以上的退休老人。
退休老人的医疗支出能有多少？总体看一个数据，《2022 年全国医疗保障事业发展统计公报》，在职职工 26604 万人，医疗费用 5986.27 亿元，而退休职工 9639 万人，医疗费用 7911.71 亿元。这些数字意味着：退休职工，人数占比 26.6%，但在医疗基金支出占比 56.9%，比一半还多。
我从官网上找了一张图，看灰色的线，在职退休比，逐年下降。
结合我国老年化日趋严重的背景，退休的人年年增多，简单说就是，社会的主力在职员工，人数越来越少。这就是目前更深层的关键问题——人口问题。
人口一直是这几年的焦点。原中国人民银行行长周小川 2 月份还说，不要认为养老问题还有拖延的机会，以后再做选择会更艰难。
“中国人口多，有着几乎是世界上最突出的老龄化趋势，再加上转轨，养老金缺口更大一些。虽然我国的养老金预筹资金总数有好几万亿，但如果把各国 GDP 作为一个参照系来看的话，多数国家预筹养老金的总量约为 GDP 的 50%~100%，有的国家超过 100%；中国的这个比例较低，约 10%以下，有人说 6%，也有人说 2%到 3%。”
网上有人吐槽，就是因为中国人多，老年人也多，所以没那么多钱拿出来养老了。其实不是。
这里有一点容易被误解。人口问题，最关键的不是数量，而是结构；最关键的不是老人太多，而是“未富先老”。
一个社会，即使老人多，如果青年人更多，经济增速快，比如十个青年人养一个老人，压根不会出现养老金缺口。关键指标是在职人数 / 退休人数，职退比，这个数是多少。
比例越小，老龄化问题越严峻。比如 2:1，两个青年人养一个老人，相当于一半工资要养老，另外一半才能留给自己开支。央视报道过，养老问题已经很严峻了，按上面 2022 年的数据算，职退比已经是 2.76。
预测 30 年后，人口负增长叠加快速老龄化，职退比会从 2.65 降至 1.11，平均一个青年人养一个老人。所以，人口结构很关键。
而在人口结构上，一般死亡率很稳定，生育率指标相当重要。儿童是未来带动经济发展的发动机，中国过去二十年的 GDP 增速就是人口红利兑换来的。如果生育率过低，劳动力跟不上，经济发展肯定减缓。
日本和韩国，就是前车之鉴。
三
日本，2022 年总和生育率 1.26，低于维持民族人口的最低预期生育率 2.1。
为啥总和生育率最低是 2.1 ？
中国社科院国家高端智库首席专家蔡昉解读，一对夫妻，要生育两个孩子，才能把自己的两个劳动力替代掉，才意味着长期来看人口不增不减，加上一些统计的摩擦系数，官方把基础替代水平的生育率定成 2.1。总和生育率在 2.1 以下低生育水平，1.5 以下很低生育水平，1.3 以下是极低生育水平，而且生育率会落入“陷阱”难以回升。
人口连续 14 年减少的日本，今年 7 月份数据，人口降幅创下了自 1968 年开始统计以来的新纪录。日本国民人口降至 12242.3 万人，较上一年减少了约 80.1 万人。据预测，2025 年，会跌破一亿。
由于新生儿持续减少，而“一代婴儿潮会在 20 年、40 年、60 年后，逐渐成长为劳动力、退休者和高龄老人。”20 年后，劳动力缺乏，1991 年日本经济泡沫破裂，失落至今。
再看另一个前车之鉴，韩国。
2022 年，韩国总和生育率 0.78，世界倒数第一，也是唯一的总和生育率跌破 1.0 的国家。人口 5174 万，出生人口 24.9 万，死亡人口 37.28 万人，被称为正在“消失的民族”。
别看韩国现在生育率低，他当年也搞过计划生育。1950 年代，韩国大力搞经济发展，政府发现一个家庭平均有 6 个孩子，有限的国土对比庞大的人口，好像该抓一抓生育了，于是 1960 年开始喊口号，不节制生育的后果就是乞丐；1973 年，一对夫妻一对娃，生儿生女都一样；1980 年，优育 1 个女儿强过 10 个儿子。
计划生育政策下，韩国生育率哗哗掉，只是人口结构的变化速度之快，政府毫无预料。于是，2004 年突然发现生育率过低，反过来影响经济发展了，又开始疯狂刺激生育，口号是：爸爸，我一个人很孤独，我想要弟妹。但大家都不愿意生了。
中国的计划生育是 1966 年实行的，二胎政策是 2015 年实行的，间隔年份和韩国一样。
但五十年后，人口拐点出现，政府积极鼓励生育，这个时候很多年轻人不愿意生育了，也像韩国当年一样。为什么？
四
生育率问题的背后，实质就是一系列综合生活成本太高。
三育成本，生育、养育、教育，想生得买房，生了得把娃养大，送娃上学抚养成人，对应家庭支出，关键就是“三座大山”里的两座：房价、教育。
还是看日本和韩国。
比如教育，日本有句话叫“四当五落”，意思是一天睡 4 个小时，就能够考上大学，一天睡 5 个小时，就会落榜。韩国，说个数据吧，教育局规定补课结束时间，小学不晚于 9 点，初中不晚于 11 点，高中不晚于 12 点。
再比如房价。以东京为核心的全日本地价和房价年年创新高，东京房价属于世界最高的一波，一平米，超 10 万元。人住在外围，每天上班靠地铁通勤，日本官方统计，全国上班族平均一天要花 1 小时 19 分钟通勤。
而韩国，过去 5 年，房价平均涨幅 80%，是全球最热的地区之一。
房地产，是大笔资金最好的蓄水池之一，因为居住属性和产权属性是剥离的，产权，也就是说地段，是唯一的、稀缺的，所以房子天然有金融属性。
把房子看成商品，价格就由供需决定，出价高者得之，所以房价不是向平均工资看齐的，而是由精英阶层的平均收入决定的。一旦贫富两极分化严重，脱离普通人收入和借贷能力的高房价，是必然结果。
对韩国来说，虽然 GDP 高速发展，但政局被财阀控制，普通人根本享受不到发展红利，努力只是为了活着。穷人愈穷，富人愈富。韩国电影《寄生虫》，就在这样畸形的社会背景中诞生。
当居民对未来收入的预期转差，只能期待一夜暴富，彩票会成为经济的晴雨表。据韩国银行，韩国物价上涨率已创下 24 年来的新高，五花肉、炸酱面等 8 款韩国最具代表性的菜品，均价上涨，最高涨幅达 16.3%。同时，韩国彩票销售总额约为 6.43 万亿韩元，也创下历史新高。
国内彩票业的数据也很有意思。今年 4 月，财政部公布全国彩票销售 503.26 亿，同比去年多卖了 192.54 亿，暴涨 62%，而且今年连续 3 个月同比增幅超 50%。前段时间去旅游，年轻人扎堆的小吃街里，都能看到几个刮刮乐店。
日本和韩国的人口问题，影响了经济发展，养老问题也越发严重。
反观我国近几年焦点中心的人口问题。
2022 年，我们人口是 14.12 亿，出生人口是 956 万人，对比 2016 年峰值 1883 万人，差距明显。低生育率，背后是种种不言自明的社会现象，比如高房价，学区房价格居高不下，养老保障不完善。
在这个大背景下，为了保生育率，必须降低房价、教育、医疗的成本。
再看之前的一系列政策，今年的“最强”医疗反腐，前两年的教育改革，再之前的房地产整顿，其实是一脉相承的。
而且现在这个时间节点尤为重要，提振社会信心需要走出第一小步。
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